Gerenciamento de risco cardiovascular para pessoas que vivem com HIV

Os resultados de um estudo sugerem que as pessoas que vivem com HIV podem se beneficiar do controle do colesterol e da pressão arterial em limites mais baixos. 

As pessoas que vivem com HIV correm um risco maior de sofrer doenças cardiovasculares (DCV) em comparação com a população em geral, mas o controle de fatores de risco como colesterol elevado, açúcar no sangue e pressão alta (hipertensão) faz diferença, de acordo com uma pesquisa recente.

“Fizemos a epidemiologia clínica e os ensaios clínicos”, mas agora precisamos de estratégias para implementar as descobertas, disse o médico Christopher Longenecker, da Universidade de Washington em Seattle, a jornalistas na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2024).

 

Em geral, os especialistas estimam que as pessoas que vivem com  HIV têm um risco cerca de duas vezes maior de sofrer de doenças cardiovasculares e apresentam complicações cardiovasculares em idades mais jovens do que seus pares HIV-negativos. Mas isso depende de seus fatores de risco e de quão bem eles são controlados. 

Conforme descrito na Clinical Infectious Diseases, Michael Silverberg, PhD da Kaiser Permanente Northern California, e colegas analisaram o impacto do controle de doenças cardiovasculares em pessoas com e sem HIV. 

Essa análise retrospectiva incluiu 8.285 membros vivendo com hiv e 170.517 membros HIV negativos de um grande sistema de saúde integrado. A maioria era do sexo masculino, cerca de metade era branca e a idade média era de aproximadamente 47 anos.

 

Os pesquisadores usaram um índice de gerenciamento de doenças para avaliar o controle da hipertensão (pressão arterial sistólica e diastólica, ou os números superior e inferior em uma leitura), diabetes (HbA1c) e dislipidemia (lipoproteína de baixa densidade [LDL], colesterol total e triglicerídeos). O LDL elevado, ou “colesterol ruim”, é um fator de risco para doenças cardiovasculares, enquanto a lipoproteína de alta densidade (HDL), ou “colesterol bom”, é considerada protetora.

 

Em geral, as pessoas vivendo com e sem HIV tinham “níveis excelentes e semelhantes” de controle dos fatores de risco (entre 80% e 100%), exceto que as pessoas vivendo com  HIV tinham melhor controle do açúcar no sangue, mas pior controle dos triglicerídeos.

 

Em geral, as pessoas com HIV tinham um risco cerca de 20% maior de eventos cardiovasculares. Pessoas vivendo com HIV sem fatores de risco ainda apresentavam risco elevado de DCV, indicando que fatores específicos do HIV – como imunossupressão e inflamação – desempenham um papel nesses resultados. O risco de doenças cardiovasculares foi atenuado em pessoas vivendo com hiv com lipídios sanguíneos e diabetes bem controlados. No entanto, seu risco permaneceu elevado apesar da hipertensão bem controlada.

 

A diferença entre pessoas vivendo com e sem hiv com fatores de risco não controlados não foi estatisticamente significativa, o que sugere que o efeito do HIV é menos importante quando outros riscos estão presentes. A exceção foi o álcool. O excesso de risco foi mais de 200% maior para pessoas soropositivas com uso frequente e pesado de álcool, indicando que o álcool pode ter um efeito mais prejudicial nessa população.

 

Esses resultados mostram que o controle dos fatores de risco de DCV é benéfico para as pessoas com HIV, mas elas podem precisar de intervenção em limites mais baixos. Uma análise do estudo REPRIEVE apresentada na CROI confirmou que um cálculo de risco padrão subestima o risco de DCV para pessoas vivendo com hiv, especialmente mulheres e negros. O risco de ter um primeiro evento cardiovascular importante foi maior do que o previsto anteriormente para pessoas vivendo com HIV de países de alta renda e para aquelas com carga viral detectável.

 

Conforme relatado anteriormente, o REPRIEVE mostrou que a pitavastatina diária reduziu o risco de ataques cardíacos, derrames e outros eventos cardiovasculares importantes em 35% entre pessoas vivendo com hiv com risco baixo a moderado de DCV – um grupo que normalmente não receberia prescrição de estatina. Com base nessas descobertas, tanto o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA quanto a Associação Britânica de HIV atualizaram suas diretrizes para recomendar estatinas para PVHIV com 40 anos ou mais com risco baixo ou intermediário de DCV.

 

As novas descobertas sugerem ainda que “metas clínicas mais agressivas para dislipidemia e hipertensão podem ser necessárias para pessoas vivendo com HIV”, concluíram Silverberg e seus colegas.

 

Controle da pressão arterial elevada 

 

Dois outros estudos apresentados no CROI analisaram intervenções para o controle da hipertensão em pessoas vivendo com HIV, já que a pressão alta é um fator de risco importante para ataques cardíacos e derrames.

 

Um estudo, apresentado por Lily Yan, MD, da Weill Cornell Medicine, mostrou que o tratamento precoce com o bloqueador de canais de cálcio amlodipina melhorou a hipertensão em PVHIV. Essa análise incluiu 250 adultos em terapia antirretroviral estável com supressão viral que receberam atendimento na clínica de HIV GHESKIO em Porto Príncipe, Haiti. Na linha de base, eles tinham “pré-hipertensão”, ou pressão arterial ligeiramente acima da faixa normal, com leituras sistólicas entre 120 e 139 e leituras diastólicas entre 80 e 89 mm Hg.

 

Os participantes foram randomizados para receber tratamento precoce para pré-hipertensão ou tratamento padrão, no qual as pessoas iniciam a terapia somente se desenvolverem hipertensão (pressão arterial 140/90 ou mais). Atualmente, a Organização Mundial da Saúde recomenda o início do tratamento anti-hipertensivo para pessoas com pressão arterial de 140/90, independentemente do status do HIV. A American Heart Association considera que a pressão arterial abaixo de 120/80 é normal, até 129/79 é elevada, até 139/89 é hipertensão em estágio 1 e 140/90 ou mais é hipertensão em estágio 2.

 

As pessoas do grupo de intervenção precoce tinham 57% menos probabilidade de desenvolver hipertensão durante um ano de acompanhamento (40% versus 64%) do que as pessoas que receberam o tratamento padrão. Por outro lado, eles tinham 59% mais chances de obter o controle da pressão arterial, ou seja, uma leitura abaixo de 120/80 (57% versus 37%). Não foram observados eventos adversos graves relacionados ao tratamento, e os participantes relataram que o tratamento foi aceitável.

 

A redução do limite do tratamento anti-hipertensivo para pessoas que vivem com HIV, semelhante às recomendações atuais para pessoas com diabetes ou doença renal, “pode ser uma ferramenta importante para a prevenção de doenças cardiovasculares”, disse Yan.

 

No segundo estudo, denominado EXTRA-CVD, Longenecker e seus colegas avaliaram uma intervenção conduzida por enfermeiros para PVHIV com hipertensão estabelecida e colesterol elevado. Os resultados também foram publicados no JAMA Network Open.

 

O estudo incluiu 297 pessoas com supressão viral em três clínicas acadêmicas de HIV na Carolina do Norte e em Ohio. Quase 80% eram homens, cerca de 60% eram negros e a idade média era de 59 anos. Na linha de base, cerca de metade já havia recebido prescrição de pelo menos dois medicamentos anti-hipertensivos e dois terços estavam tomando estatinas.

 

Ao longo de um ano, os participantes dos grupos de intervenção receberam orientação sobre o monitoramento domiciliar da pressão arterial, juntamente com o controle da pressão arterial e do colesterol e o apoio à adesão fornecido por uma enfermeira especializada em prevenção em quatro visitas trimestrais. Os participantes também recebiam check-ins telefônicos a cada duas semanas, se necessário. Os participantes do grupo de controle receberam educação geral sobre prevenção em quatro sessões presenciais.

 

As pessoas designadas para o programa tiveram uma redução maior na pressão arterial sistólica (menos 4,2 mm Hg) e uma redução maior no LDL e em outros tipos de colesterol não-HDL (menos 16,9 mg/dL) em comparação com o grupo de controle. A redução do colesterol não-HDL foi impulsionada principalmente pela diminuição dos triglicerídeos, e não do LDL. Uma meta-análise anterior sugeriu que uma redução de 4,2 mm Hg na pressão arterial sistólica poderia levar a uma diminuição de 14% nos eventos de DCV, enquanto um declínio de 16,9 mg/dL no colesterol não HDL poderia reduzir o risco em 9%, observaram os pesquisadores em sua discussão.

 

Além disso, as pessoas designadas para o grupo de intervenção tinham três vezes mais chances de atingir a meta de tratamento da pressão arterial (PA sistólica abaixo de 130) e sete vezes mais chances de atingir as metas de colesterol (não-HDL abaixo de 100 mg/dl para indivíduos de alto risco ou abaixo de 130 mg/dl para pessoas de menor risco). O efeito da intervenção sobre a pressão arterial pareceu ser maior para as mulheres.

 

Os autores do estudo observaram que uma barreira para o tratamento ideal de DCV é o fato de alguns clínicos de HIV oferecerem tratamento primário abrangente, enquanto outros se concentram no tratamento antirretroviral e no tratamento direto relacionado ao HIV. “O atendimento fragmentado pode levar a uma comunicação deficiente entre os profissionais de saúde que trabalham com HIV e os que não trabalham com HIV, alimentando ainda mais a desconfiança das pessoas que vivem com HIV em relação aos médicos que não trabalham com HIV e levando as pessoas com HIV a valorizar a adesão à terapia antirretroviral em detrimento dos medicamentos para pressão arterial e colesterol”, escreveram.

 

À medida que as diretrizes expandem a indicação da terapia com estatina após o REPRIEVE, “estratégias inovadoras, como o EXTRA-CVD, se tornarão ainda mais relevantes para a implementação de cuidados de prevenção de DCV aterosclerótica em clínicas de HIV”, concluíram. “Embora a intervenção do EXTRA-CVD tenha se limitado à pressão arterial e ao colesterol, o gerenciamento de casos conduzido por enfermeiros pode ser benéfico para uma série de outras condições de atendimento primário em clínicas de HIV.”